Mide Kanserinde Beslenme Tedavisi Klinik Protokolü

Mide Kanseri Nedir?

• Mide kanseri, dünyada 2018 yılında en sık tanı konan 5. kanser olarak bildirilmiştir.

• Kanserden ölümlerin %8,2'sinin sebebi olarak bilinmektedir. 

• Akciğer ve kolon kanserinden sonra ise 3. sırada yer almaktadır. 

• Tüm toplumlarda ve ülkelerde genel olarak 50 yaşın altında az görülmektedir. Yaşla insidansı artmakta ve 55-80 yaş arasında plato çizmektedir. 

• Erkeklerde insidansı 2-3 kat daha fazla olup, 2018 yılı GLOBOCAN verilerine göre erkeklerde en çok tanı konan kanserler arasında 4. sırada, kadınlarda 7. sırada olduğu bilinmektedir.

• Vakaların %60'ı Doğu ve Güney Doğu Asya'dadır. 

• Mide kanseri insidansındaki azalmanın en önemli nedenleri ekonomik iyileşme, sanitasyon koşullarında düzelme, hijyen, temiz su ve diyet değişiklikleri olarak tanımlanmaktadır. 

• Obezite, uzun süren gastroözofageal reflü ve sigara kullanımı, tuzdan zengin gıdalarla beslenme 

Mide Kanseri Koruyucu Önlemler

• Sigara alışkanlığının ortadan kaldırılması

• Obezitenin önlenmesi, çocukluk çağından itibaren geniş çaplı mücadele başlatılması

• Tuzlu gıda tüketiminin azaltılması olarak özetlenebilir. 

Mide Kanseri Görülme Sıklığı

• Türkiye ; orta riskli bölgeler grubundadır. Erkeklerde en sık görülen 5. Kanser, kadınlarda en sık görülen 6. Kanser türüdür.

• Japon Halk Sağlığı Merkezi tarama yapılan kişilerin mide kanserinden ölüm riskinin yaklaşık %50 oranında azaldığını göstermiştir. 

• Bu nedenle de batılı literatür mide kanseri için tarama aranmezken doğu literatürü tarama önermektedir. Türkiye'de genel yaklaşım yüksek riskli hasta gruplarının taranması şeklindedir.

Mide Kanseri Tarama

• Genellikle 50 yaş ve 3 yıllık sürelerle önerilmektedir. 

• Mide kanseri ile birinci dereceden bir akraba varsa, birinci dereceden akrabada tanı yaşı veya 50 yaşından (hangisi daha erkense) 10 yıl önce taramaya başlanmalıdır. 

Mide Kanseri Tanı

• Anemi, kilo kaybı, gastrointestinal kanama geliştiğinde tanı koymak daha kolaydır. 

• Ancak tüm gastrointestinal hastalıklardaki klinik bulgular mide kanserinde de bulunabilir.

• Mide kanseri, şikayeti olan hastalarda endoskopi sırasında saptanabilmektedir. 

Mide Kanseri Korunma ve Beslenme

• Yapılan çalışmalarda sebze, meyve, tam tahıl ve baklagillerden zengin diyetle beslenenlerde özellikle ağız boşluğu, özofagus, mide, kolon ve akciğer kanserlerinin daha az oranda görüldüğü bildirilmiştir. 

• Kanserden koruyucu olarak Akdeniz tipi diyet önerilmektedir. 

• Vücut yağ oranının yüksek olması, fazla alkol alımı, tuzlanmış, salamura veya turşu vb. aşırı tuz içeren yiyecekler ; etleri mangal, barbekü gibi doğrudan ateşte pişirmek ve fazla miktarda işlenmiş et ve et ürünlerinin sık tüketiminin mide kanseri riskini artırdığı bilinmektedir. 

• Yiyecek hazırlama tekniklerinde değişiklik yapmak, tuzlama veya tütsüleme yerine dondurmayı tercih etmek, kanserden koruyuculuk anlamında önemli bir yarar sağlamaktadır. 

Mide Kanseri Hastasında Beslenme Durumu Tarama ve Değerlendirilmesi 

• Malnutrisyon kanser hastalarında sık rastlanan bir sorundur.

• Kanserli hastada malnutrisyon sadece basit bir yetersiz gıda alımı değildir. Tümör ve hastaya ait metabolik ve hormonal olaylara bağlı inflamasyonun da rol oynadığı kaşeksi denilen durumdur. 

• Mide kanserinde tümörün yerleşimi nedeniyle çoğunlukla yetersiz besin alımı da eşlik etmektedir. 

• Kanser kaşeksisi; klasik beslenme desteğiyle tam olarak düzeltilemeyen ve progresif fonksiyonel bozulmaya neden olan, devam eden kas kitlesi kaybı ile (yağ kitlesi kaybı ile veya değil) karakterize çok etkenli bir sendrom olarak tanımlanmaktadır. 

• Bu durum; morbidite, hastanede kalışta uzama, tedaviye cevapta azalma ve toksisite, kas kitlesi kaybı, aktivite azalması ve hayat kalitesinde bozulma, prognozun kötüleşmesi, hatta tek başına mortalite nedeni olabilir. 

Mide Kanseri Korunma ve Beslenme  

• Kanserli hastalarda beslenme durumu, tanıdan itibaren takip edilmeli ve tedavi süreci boyunca izlenmelidir. 

• Hastalık ve tedaviyle ilişkili yetersiz beslenme riskinin yüksek olması nedeniyle, beslenme durumunu belirlemek, kanser hastalarının tıbbi bakımının zorunlu ve düzenli olarak uygulanan bir parçası olmalıdır. 

• Beslenme durumu taraması, başvuru sırasında basit, hızlı ve kolay bir şekilde uygulanabilmelidir. 

• Bu yöntem, tedavinin temelini oluşturur ve uygun beslenme müdahalesini belirler. 

• Tarama testi olarak NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002) hızlı, kolay uygulanabilir, oldukça duyarlı bir yöntemdir. 

• Beslenme durumunun değerlendirilmesi ise daha ayrıntılıdır ve beslenme desteğinin sağlanmasına rehberlik etmesi açısından daha etkilidir. 

• Değerlendirme testi olarak da PG-SGA (Patients Generated-Subjective Global Assessment) yetişkin onkoloji hastalarında beslenme değerlendirme aracı olarak yaygın kabul görmektedir. 

• Kanser hastalarındaki malnutrisyon tipi olan kaşekside kas kitlesi kaybı -sarkopeni- sık rastlanır. Beden kütle indeksi (BKİ) normal hatta yüksek olan (sarkopenik obezite) hastalarda bile görülebilir. 

• Bu nedenle vücut kompozisyon ölçümleri ile hesaplanarak kaşeksi erken evrelerinde (Şekil 11) hastanın durumu belirlenebilir. 

Bunu hesaplama yöntemleri ; 

► DEXA (Dual X-ray Absorptiometri) 

► BIA (Bioimpedance Analysis) 

► BT (bilgisayarlı Tomografi)'dir. 

Özellikle abdominal BT mide kanserli hasta da tanı ve tedavi aşamalarında başvurulan bir tetkik olduğu için lomber 3. Vertebra hizasından kas ölçümü ile sarkopeniyi belirlemede kullanımının yaygınlaşması, kaşeksi ve evresini belirlemede çok yardımcı olacaktır. 

Tedavi sırasında beslenme önemlidir, çünkü hem tanının kendisi hem de uygulanan tedaviler nedeniyle (cerrahi operasyon, kemoterapi, radyoterapi vb.) hastanın beslenmesi etkilenmektedir. 

İleri evre kanserli hastalarda tanımlanan anoreksi-kaşeksi sendromu, azalan gıda alımı, hipoalbüminemi, kilo kaybı ve kas dokusu kaybı ile karakterize, artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili bir durumdur. 

Bu nedenle, tedavinin seyrinde erken dönemde yetersiz beslenmenin belirlenmesi ve tedavisi, hasta sonuçlarının iyileştirilmesi için kritik öneme sahiptir. 

Mide Kanseri Hastasında Beslenme Tedavisi 

Beslenme tedavisinin amacı, beslenme durumunu, metabolizmayı, antitümoral tedavilere bağlılığı, yaşam kalitesini ve hastalığın seyrini iyileştirmektir. 

Beslenme çeşitli yollarla (oral, enteral ve/veya parenteral) gerçekleşebilir. Beslenme planının yapılması ve diyet önerisi için bu konuda yetkin diyetisyen ve/veya beslenme destek ünitelerine hasta konsülte edilmelidir. 

Tedavi sürecinde sık rastlanan beslenme sorunları ve öneriler

• İshal ; Düşük posalı, az yağlı, az şekerli yiyecek ve içecekler tüketilmeli. Bol sıvı tüketimi önemlidir. 

• Kabızlık ; Yüksek posalı yiyecekler ve içecekler tercih edilmeli, sıvı alımını ve olabiliyorsa gün içindeki hareketi artırmak önemlidir.

• Bulantı ; Tuzlu ve kuru yiyecekler, kolay sindirilebilen, ılık ve soğuk, az yağlı besinler tercih edilmelidir. Az ve sık öğünlerle beslenilmelidir. 

• Anoreksi ve ağız tadında değişiklik ; Az sık öğünlerle beslenilmeli, enerji ve proteinden yoğun yiyecekler ve içecekler tercih edilmelidir. 

• Ağızda mukozit ; Asitli meyve ve içeceklerden, çok tuzlu ve baharatlı yiyeceklerden uzak durulmalıdır. Bol sıvı tüketmek önemlidir. 

• Ağız kuruluğu ; Ilık veya soğuk içecekler, hafif tatlı ve hafif ekşi yiyecekler ve bol sıvı tüketmek yararlıdır. 

Refeeding Sendromu

Malnütrisyondaki olgularda yetersiz bir beslenme periyodundan sonra agresif bir şekilde beslenme (oral, enteral veya parenteral nütrisyon) başlandığı zaman, elektrolit veya sıvı dengesinde ciddi bir bozulma ile ortaya çıkar ve genellikle nütrisyon tedavisine başlandıktan sonraki ilk dört gün içinde görülür. 

Özellikle BKİ< 16 kg/m², son 3-6 aydaki istemsiz kilo kaybı >%15, 10 günden fazla hiç ya da çok az besin alımı, hipopotasemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi olan hastalara beslenmeye başlamadan önce bu yönden dikkat edilmelidir. 

Malnütrisyonlu ve refeeding sendromu gelişme riski altında olan hastalarda beslenme yolu seçimi, hastanın klinik ve biyokimyasal değerlerine göre belirlenir. Hafif düzeyde malnütrisyonu olan, refeeding sendromu riski düşük ve oral alabilen hastalarda oral beslenme desteği denenebilir. 

Bu kriterlere uymayan hastalara ise hastane ortamında enteral ve/veya parenteral beslenme desteği verilmelidir. Tüm bu beslenme yollarında dikkat edilmesi gereken genel prensipler (düşük enerji desteği ile başlama, elektrolitlerin yakın takibi ve gereğinde replasmanı vb.) aynıdır. 

Nötropenik Diyet 

Bakteri ve mantar bulaşmasını azaltmayı ve gastrointestinal sisteme yerleşen besin kaynaklı organizmaların neden olabileceği enfeksiyonların önlenmesini amaçlayan bir diyet modelidir. 

Maya ve gram negatif bakterilerin yerleştiği gıdalar ile çiğ yumurta, çiğ veya az pişmiş et, balık, deniz ürünleri ve pastörize edilmemiş süt, çiğ sebze ve meyve, sterilize edilmemiş suyu diyetten çıkarmayı ve kirlenmeyi önlemek amacıyla güvenilir gıda işleme ve hazırlama tekniklerinin uygulanmasını temel alır. 

Dumping Diyeti 

Dumping sendromu, hızlı gastrik boşalma veya ince bağırsağa besin ögelerinin hızlı geçişine bağlı vazomotor ve gastrointestinal semptomlarla karakterize bir durumdur. Kısmi veya tam gastrektomi sonrasında ortaya çıkmaktadır ve dolayısıyla kısmi gastrektomi içeren bazı bariatrik cerrahi işlemlerin potansiyel bir komplikasyonudur. 

Ayrıca, vagus sinir hasarının bir sonucu olarak da görülebilmektedir. Az ve sık öğünlerle beslenme, şekerli yiyecek ve içeceklerin kısıtlanması, besinleri iyi çiğneme, yemekle birlikte sıvı alımının kısıtlanması (30 dakika öncesi veya sonrası), her öğünde proteinli ve posalı yiyeceklere yer verilmesi bu diyetin temelini oluşturur.

Yapay Beslenme Desteği 

Oral alımın mümkün olduğu her durumda oral besin alımı sürdürülmelidir. Oral alımın sağlanamadığı durumlarda bağırsak fonksiyonları yeterli ise; bağırsak bütünlüğünün sağlanması, bakteriyel translokasyon ve enfeksiyöz kompikasyonların önlenmesi için enteral nütrisyon (EN) tercih edilmelidir. 

EN'un kontrendike olduğu veya yetersiz olduğu durumlarda tam veya ek olarak parenteral nütrisyon (PN) uygulanmalıdır. 

Hastaların Besin Gereksinimi 

Hastaların besin gereksinimleri kişiye göre değişmekle birlikte, yaklaşık 25-30 kkal/kg/gün enerji ve 1.2-1.5g/kg proteindir. Vitamin ve mineraller günlük gereksinim kadar eklenmeli, eksiklikleri dışında yüksek dozda kullanılmamalıdır. Yemek yiyebilen ancak malnutrisyonlu veya risk altında olan kanserli hastalarda oral alımın arttırılması; özel diyet önerisi, besin alımını bozan semptomların tedavisi ve oral nutrisyonel supleman (ONS)'ların önerilmesi uygundur. 

Cerrahi Sonrası Beslenme 

Ağır veya orta düzey malnutrisyonu olan mide kanserli hastaya pre-operatif 7-14 gün beslenme desteği verilmelidir. Malnutrisyon riskinden bağımsız olarak immünnütrientler (arjinin,omega -3,ribonükleotidler) oral/enteral yolla perioperatif-en azından postoperatif – verilmesi enfektif komplikasyonların ve hastanede kalış süresinin azalması yönünden yararlıdır. Küratif veya palyatif cerrahi geçiren hastalara cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme (enhanced recovery after sugery-ERAS ) prokolleri uygulanmasına çalışılmalıdır. Hastalara taburculuk sonrası ağırlık izlemi yapılmalı ve beslenme desteği gereken hastalar belirlenerek tedavileri düzenlenmelidir. 
 

Kemoterapi ve Radyoterapi Sırasında Beslenme 

Oral mukozit, disfaji ve diyare; kemoterapi ve/veya radyoterapinin en sık komplikasyonudur. Gerekirse ONS sağlanmalıdır, oral mukozitde yapay besleme desteği gerekebilir; PN'ye sadece oral veya EN ile beslenme sürdürülemeyen hallerde başvurulmalıdır. 

Tedavi Sonrası Beslenme 

Tedavi sonrası dönemde ağırlık takibi mutlaka yapılmalıdır. Sağlıklı, çeşitli, yeterli, dengeli beslenme önerileri bu dönemde de geçerli olmaktadır. Her besin grubundan belirli miktarlarda tüketmek önemlidir. Eğer beslenme ilintili yan etkilerle ilgili sorun yaşanıyorsa, bununla ilgili önerilere uyulmaya devam edilmelidir. 

Evde Yapay Beslenme ve Palyatif Bakım 

Kanser ilerlemesinden önce malnutrisyondan kaybedilecek ve yaşam kalitesine katkısı olduğu öngörülebilen hastalarda evde yapay beslenme desteğini içeren beslenme desteği palyatif bakım programlarıyla birleştirilebilir. Çok ileri (terminal) evrede beslenme desteği tartışmalıdır; çoğunlukla endike görülmemektedir. Genel olarak beslenmeye ilişkin bir değerlendirme yapılacak olursa; sağlıklı, yeterli, dengeli beslenme birçok hastalıktan olduğu gibi kanserden korunmaya da yardımcıdır. Mide kanseri, beslenmeyle doğrudan ilişkili bir kanser türüdür. 

Yetersiz beslenme, mortalite ve morbidite artışına, tedavi etkinliğinin azalmasına ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olabilir. Bu nedenle tanı anından itibaren onkoloji deneyimli diyetisyen ve/veya beslenme destek ünitelerince konsülte edilerek hastaya ve hastalığa özgü beslenme önerilerinde bulunulmalı ve diyet etkinliği takip edilmeli, gerektiğinde ONS, EN ve PN uygulanmalıdır. Tedavi sonrası dönemde de uygun beslenme kurallarına uymak, sağlıklı yaşamın devamı için gereklidir. 

Mide Kanserinde Takip ve Kontrol 

Tedavi yapılan hastalarda takip aralığı 

• İlk 2 yıl, 3 ayda bir sonra 5 yıla kadar 6 ayda bir, 5 yıldan sonra yılda bir şeklinde olmalıdır. 

• Takiplerinde, hastanın yakınmasına, fizik muayene bulgularına, performans statüsüne, boyuna ve kilosuna bakılır. 

• AKŞ, kan sayımı, demir eksikliği ve vitamin 12 takibi yapılır. 

• Takiplerde mide kanseri dışında, beslenme, sigara, alkol tüketimi vb. genel ve kanserle ilgili konular gündeme getirilmeli ve hasta bu konularında bilgilendirilerek varsa kötü alışkanlıklarını bırakmaya teşvik edilmelidir. 

Telif Hakkı Sahibi

• T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Dairesi Başkanlığı Mide Kanseri Klinik Protokolü (Versiyon 1.0) 

• T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın Numarası: 1181 ISBN: 978-975-590-783-3 

• Telif Hakkı Sahibi: © Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2020 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü'ne aittir.

Taglar: #MideKanseri #Kanser #Obezite #Reflü #Sigara #Tuz #Anemi #Endoskopi #AkdenizDiyeti #Beslenme #Diyet #Diyetisyen #İshal #Kabız #Bulantı #RefeedingSendromu #NötropenikDiyet #DumpingDiyeti #Kemoterapi #Radyoterapi

Haberi Yapan: Diyetisyen Dünyası Editörü

Tarih: 6.12.2020

Kaynak: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü